尊敬的审查委员会
我作为患者的法定代理人，特此向贵委员会提交一份保外就医申请书，现将患者的基本情况、病情及申请理由阐述如下，以供审查。
一、患者基本情况
患者姓名[患者姓名]
性别[患者性别]
年龄[患者年龄]
身份资料号码[患者身份资料号码]
住址[患者住址]
犯罪情况[患者犯罪情况]
服刑监狱[监狱名称]
二、病情概述
患者自[患病时间]起，出现[具体症状]，经[就诊医院]诊断，患有[疾病名称]。根据病情发展，患者目前病情严重，已达到[具体病情程度]。根据医生建议，患者需进行[治疗方案]，否则可能导致病情恶化，甚至危及生命。
三、申请理由
1.合法权益保障
根据我国刑法及刑事诉讼法的相关规定，服刑人员享有就医权利。患者作为一名服刑人员，其合法权益应得到充分保障。保外就医是法律赋予患者的权利，有利于维护患者的生命健康。
2.医疗条件限制
患者所在的监狱医疗条件有限，无法满足其治疗需求。为确保患者得到及时、有效的治疗，避免病情恶化，申请保外就医是合理的选择。
3.家庭责任
患者家属愿意承担患者在保外就医期间的生活、治疗等费用，同时愿意对患者进行严格监管，确保其在规定时间内返回监狱继续服刑。这有利于患者家庭恢复正常生活，减轻家庭负担。
4.社会和谐
保外就医有利于患者更好地融入社会，树立改过自新的信心。在患者治愈后，有望重新回归社会，成为有用之才，为社会和谐作出贡献。
四、申请事项
1.请审查委员会审查患者的保外就医申请，批准患者进行[治疗方案]。
2.请监狱方面在患者保外就医期间，对其生活、治疗等进行监管，确保患者按时返回监狱继续服刑。
3.请有关部门协助患者家属解决患者在保外就医期间的生活、治疗等问题，确保患者得到妥善照顾。
五、总结
保外就医是法律赋予患者的合法权益，对患者、家庭和社会都有积极意义。我们恳请审查委员会充分考虑患者的实际情况，批准其保外就医申请，为患者提供一个合理、有效的就医途径。在此，我们表示衷心的感谢！
敬请审查！
申请人[申请人姓名]
联系电话[申请人电话]
申请日期[申请日期]
